Фамилия, имя, отчество ____________________________________

Дата рождения ________________________

Профессия _______________________________________________

Город ________________________________

Электронный адрес (E-Mail) ________________________________

Контактный телефон ___________________

Откуда вы узнали о лекции:

• сайт Московской Су Джок Академии
• СМС рассылка
• от знакомых, посещавших такую лекцию
• другой источник (указать какой) _____________________

Хотели бы вы получать информацию о лекциях, семинарах, и занятиях,
проводимых Московской Су Джок Академией? _______________

Вас интересует информация о:

• акциях и скидках на лечение и обучение
• семинарах по Су Джок
• лекциях для населения
• другая (указать какая) _______________________________

Вам удобнее посещать лекции и занятия:

• в будни, первая половина дня
• в будни вечером (указать, после какого часа)
• в выходные дни

Ваши замечания и предложения: _______________________________

____________________________________________________________

Дата: ________________           Подпись: ___________________